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So kommen Sie zum Krankengeld

Von der Kasse zu früh für gesund erklärt? Wenn die Krankenversicherung die Zahlungen stoppt, können Versicherte sich dagegen wehren
von Dr. Achim G. Schneider, 06.12.2017

Weiterhin arbeitsunfähig? Manchmal hat die Krankenkasse eine andere Meinung

istock / Paul Bradbury

Der Brief kam unerwartet. Hugo Schuldlos (Name geändert) litt an Depressionen und wurde von seinem Arzt fortlaufend krankgeschrieben. Sechs Wochen lang zahlte der Arbeitgeber sein Gehalt weiter, dann erhielt der 39-Jährige von seiner Versicherung Krankengeld. Bis diese sich plötzlich per Brief bei ihm meldete: Der Medizinische Dienst sei nach Prüfung seines Falls zu dem Schluss gekommen, er sei wieder arbeitsfähig, hieß es in dem Schreiben. Ab kommender Woche werde ihm das Krankengeld gestrichen.

Fälle wie diese kennen die Angestellten der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) zuhauf. Im vergangenen Jahr führte die Einrichtung 10 193 Rechtsberatungen zum Thema Krankengeld durch. Das entspricht einem Anteil von 15 Prozent der Beratungen. "Häufig geht es um den Zahlungsstopp beim Krankengeld", sagt Heike Morris, juristische Leiterin bei der UPD.

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Sich krank melden

Wird ein Arbeitnehmer krank, muss er sofort seinen Arbeitgeber darüber informieren. Dieser zahlt weiterhin sein Gehalt.

Attest vorlegen

Spätestens am Tag 4 muss dem Arbeitgeber die Krankschreibung vorliegen. Manche verlangen sie schon früher. Auf dem Schein vermerkt der Arzt, wie lange die Fehlzeit voraussichtlich dauert.

Wieder zum Arzt

Verzögert sich die Genesung, muss sich der Versicherte seine Arbeitsunfähigkeit erneut vom Arzt bescheinigen lassen. Wichtig ist, dass dabei keine zeitlichen Lücken entstehen.

Anfang: Krankengeld

Spätestens am ersten Werktag der siebten Woche muss sich der Versicherte ein weiteres Mal krankschreiben lassen. Ab diesem Tag besteht Anspruch auf Krankengeld von der Versicherung.

Maximal 78 Wochen

Das Krankengeld beträgt 70 Prozent des letzten Bruttolohns. Es kann für eine Krankheit höchstens 78 Wochen lang in einem Zeitraum von drei Jahren bezogen werden.

Zahlungsstopp

Die Krankenkasse teilt dem Versicherten schriftlich mit, dass er wieder arbeitsfähig ist und der Anspruch auf Krankengeld entfällt. Bereits wenige Tage später kommt es zum Zahlungsstopp.

Widerspruch

Der Patient hat einen Monat Zeit, um schriftlich zu widersprechen. Dazu sollte er sich von seinem Arzt helfen lassen. Wichtig ist etwa, dass dieser auf der Krankschreibung beharrt.

Widerspruch akzeptiert

Wird dem Widerspruch stattgegeben, erhält der Versicherte wieder Krankengeld – und zwar rückwirkend vom Tag des Zahlungsstopps an.

Widerspruch abgelehnt

Die Krankenkasse lehnt den Widerspruch ab und zahlt auch kein Krankengeld. Ein Einspruch gegen diesen Entscheid ist nicht möglich.

Die Kasse verklagen

Jetzt bleibt dem Versicherten nur noch die Option, beim Sozialgericht gegen den Bescheid zu klagen. Es ist hilfreich, sich dafür einen Rechtsanwalt zu nehmen.

Positives Urteil

Hat die Klage Erfolg, erhält der Versicherte wieder Krankengeld – und zwar rückwirkend vom Tag des Zahlungsstopps an, solange der Anspruch besteht. Vor dem Urteil gibt es jedoch nichts.

NEGATIVES URTEIL

Die Entscheidung des Sozialgerichts ist bindend. Der Versicherte bekommt kein Krankengeld und muss auch etwaige Anwaltskosten tragen, nicht jedoch diejenigen für das Verfahren.

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Ungereimtheiten vermeiden

Mehrere Ursachen kommen für einen Zahlungsstopp infrage. Zum Beispiel Ungereimtheiten im Krankheitsverlauf – wenn etwa Beschwerden auffällig lange anhalten und übliche Therapien nicht eingesetzt werden. Doch oft liegt einfach ein formaler Fehler des Versicherten vor.

Denn nach den Vorgaben des Sozialgesetzbuchs V ist es für einen Anspruch auf Krankengeld notwendig, die Arbeitsunfähigkeit lückenlos nachzuweisen. Wer diese Frist versäumt, verliert seinen Anspruch – selbst wenn die Lücke nur einen Tag beträgt. Für Morris ein Fehler im System, weil diese Sanktion unverhältnismäßig drastisch ist: "Alle denken, sie bekommen nur für diesen einen Tag kein Krankengeld. Es ist für sie unvorstellbar, dass die Leistung komplett beendet wird."

Daher muss jeder Bezieher von Krankengeld unbedingt eine Regel einhalten: spätestens am nächsten Werktag nach Ablauf der letzten Krankschreibung zum Arzt gehen und sich seine Arbeitsunfähigkeit erneut attestieren lassen. Zwar dürfen Ärzte das im Prinzip bis zu drei Tage rückwirkend tun. Doch beim Krankengeld greift die Regel nicht. Auch auf die Kulanz der Krankenkasse darf man kaum hoffen.

Kostenloser Rat

Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland berät kostenlos und neutral zu Gesundheitsfragen.
Per Telefon: 0800-0117722
montags bis freitags von 8 bis 22 Uhr
samstags von 8 bis 18 Uhr
Vor Ort: In einer der 30 Stellen
Online: www.patientenberatung.de

Gesund geschrieben nach Sichtung der Krankenakte

Doch man kann auch ohne Nachweislücke sein Krankengeld verlieren. Bezweifelt  die Kasse, dass man arbeitsunfähig ist, schaltet sie ihren Medizinischen Dienst (MDK) ein. Er hat das Recht, beim Arzt Untersuchungsergebnisse anzufordern und Befunde zu prüfen. "In der Regel werden die Patienten darüber nicht informiert und auch nicht zu einer Untersuchung beim MDK eingeladen", sagt Morris. Der Dienst entscheidet dann nach Aktenlage. Der Versicherte erhält einen Brief, der ihm seine Arbeitsfähigkeit attestiert.

Dann muss der Betroffene schnell handeln und Widerspruch einlegen – schließlich zahlt die Kasse ihm kein Geld mehr aus, solange das Verfahren läuft. Wie lange das Schiedsgremium, in dem auch Versichertenvertreter sitzen, über den Widerspruch beraten darf, ist unklar. Die Angaben reichen von drei Wochen bis drei Monaten.

Wirklich Kranke sind deshalb in einer sehr unglücklichen Situation. Gehen sie zur Arbeit, riskieren sie ihre Gesundheit und scheinen aus Sicht der Kasse zu bestätigen, dass sie eigentlich arbeitsfähig wären. Bleiben sie zu Hause, haben sie keine Einkünfte mehr. Hinzu kommen mögliche arbeitsrechtliche Folgen.

Der Arzt als Verbündeter

Für einen Widerspruch sollte der erste Schritt zum Arzt führen. Denn nur wenn dieser weiterhin auf der Krankschreibung beharrt, hat das Einspruchsverfahren Hoffnung auf Erfolg. Patienten sollten sich auch die Stellungnahme des MDK zuschicken lassen, um ihren Einspruch medizinisch gut zu begründen. Der Arzt kann zudem ein Zweitgutachten beantragen, das die Krankenkasse bezahlen muss. Wenn keine persönliche Begutachtung durch den MDK stattgefunden hat, kann man das in seinem Schreiben unter Umständen bemängeln. Lehnt die Schiedsstelle den Widerspruch ab, bleibt dem Versicherten nur noch die Klage vor dem Sozialgericht.

Doch so weit soll es möglichst nicht kommen. Patientenberater empfehlen Versicherten schon ab dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit eine möglichst gute Kooperation. Patienten sollen etwa bei ihrem Hausarzt nachhaken, welche weiteren Therapien nötig sind und sich auch fachärztlich behandeln zu lassen. Wer einfach nur eine Krankschreibung an die andere reiht, muss sich nicht wundern, wenn die Krankenkasse an seiner Arbeitsunfähigkeit zweifelt.



Bildnachweis: W&B / Sadeea, istock / Paul Bradbury

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